传统的基本生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压、所有患者入院时常规检查
。相对于上述四大基本生命体征，营养状况对患者而言也是一个重要的生命体征
。营养状况与疾病发生、发展、转归及治疗效果密切相关，决定了疾病发生与否，决定了治疗效果好坏，决定了临床结局喜忧，决定了并发症多少，决定了住院时间长短，决定了医疗费用高低
。因此，患者入院时应该常规评价并记录营养状况，把营养状况看成与体温、脉搏、呼吸和血压同样重要的基本生命体征
。

营养状况决定机体免疫功能

营养状况不仅影响身体成分与体型，还影响生理结构与功能
。营养不良不仅表现为体重的变化， 更表现为功能的障碍
。免疫系统是人体健康的卫士
。大量研究证明，营养状况与免疫功能密切相关，细胞代谢变化影响免疫细胞功能
。营养不足与免疫功能抑制有关，后者增加了感染的易感性， 同时 提 升 了 对 一 些 自 身 免 疫 性 疾 病 的 保 护（protection against several types of autoimmune disease）
。营养过剩与慢性低度炎症有关，后者提高 了代谢性疾病、心血管疾病风险，促进了自身反应（autoreactivity），破坏了；ば悦庖
。

营养失衡（nutritional imbalance ）对所有生物的内环境稳定、生理功能维持均是一个严重挑战，哺乳类动物在进化过程中获得了自动调节营养素的利用和储存能力
。营养素过剩时，机体将他们以能量储存于脂肪组织、肝脏及肌肉中；营养素不足时，储存的能量被动员，以供机体生理功能维护之需
。在这个过程中，脂肪组织体积随营养素过量或不足而变化（增大或缩
。，进而影响脂肪组织激素，脂肪细胞因子如瘦素、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素6 （interlukin-6 IL-6）及脂联素等的分泌
。很多脂肪细胞因子具有免疫信号功能，可以影响免疫细胞生物学特性、改变免疫反应
。研究发现，瘦素是连接营养与免疫的关键分子，它随脂肪细胞体积增大或缩小而增加或减少分泌
。一方面，通过下丘脑抑制食欲、增加能量消耗，发挥代谢调节作用；另一方面，瘦素可以调节巨噬细胞吞噬作用及致炎细胞因子的产生 、上调T细胞葡萄糖摄取与代谢，是营养不足条件下 免疫抑制的重要调节因素 
。营养不足时，瘦素分泌减少，T细胞葡萄糖摄取不足，致使T细胞功能障碍
。TNF-α是最主要的致炎细胞因子，与急性期反应、胰岛素抵抗密切相关
。肥胖时，TNF-α表达增加；体重丢失时，TNF-α表达减少
。IL-6具有广泛的作用，包括调节多种免疫细胞如B细胞、T细胞增殖，促进T细胞生存，抑制其凋亡
。阻断IL-6， 可以改善胰岛素抵抗，减轻脂肪肝
。营养良好者，免疫功能强，患病概率低，见图 1
。

营养状况决定疾病治疗效果和临床结局

疾病相关性营养不良 （disease-associated malnutrition，DAM），特别是肿瘤相关性营养不良是原发疾病之外最常见的第二诊断，消化系统尤其是上消化道疾病患者的营养不良发生率更高
。研究发现，患者营养状况与临床结局密切相关
。Shpata V 等报告694例胃肠手术患者,全部患者术前营养不良发生率为 65.3%，胃肠肿瘤患者营养不良发生率为 84.9%
。多变量回归分析发现，营养不良、 累积能量赤字（cumulated energy deficit ）是并发症、院内感染及死亡升高、ICU停留时间和机器通气时间延长的独立危险因素
。类似的研究很多，Ho JW 等报告营养不良风险评分是住院时间、30d 及60d 死亡的独立预测因素
。Thomas MN 等报道 有营养风险的患者住院时间更长（13d vs 7d），手术后并发症更高（7.23% vs 6.91% ）
。

体重是营养状况的反映，营养不良的直接后果是体重丢失
。Dewys WD 等报告，不同肿瘤患者体重丢失发生率差异较大，在 31%~87%之间，体重丢失发生率及丢失量与肿瘤转移病灶数量正相关
。与体重稳定者相比，体重丢失者生存时间显著缩短、 化疗反应率降低、体能 状态评分减少
。Andreyev HJ 等报道1555 例连续入院的肿瘤患者中, 男性患者体重丢失 率高于女性（51% vs 44% ，p=0.01）；体重丢失的肿瘤患者尽管化疗起始剂量更小，但是其剂量相关性不良反应更多、更重，尤其是手足综合征及胃炎；化疗时间平均减少 1月；体重 丢失与更短的无失败生存 （failure-free survival，FFS）、更短的总生存、更差的反应率、更差的生活质量评分、更差的体力状态密切相关
。营养不良（体重丢失）是不良临床结局的独立危险因素， 由于化疗时间缩短、不良反应严重，营养不良患者预后更差
。

营养状况决定生活质量

健康相关生活质量（health-related quality of life，HRQol）是一种多维度健康评估，是影响个体是否可以优化衰老（optimal aging）的重要因素
。研究发现，HRQol 与营养状况密切相关，营养状况决定HRQol 
。Jimenez-Redondo S 等对83例独立生活的80岁及以上老人，分别用 EuroQoL-5D（EQ-5D）、微型营养评估（mini nutritional assessment，MNA）评估他们的 HRQol 及 MNA 评分，并做24h 饮食摄入回顾调查，发现男性、女性的生活质量评分（0.782 ± 0.235 vs 0.633 ± 0.247，p=0.02）及营养状况（26.5 ± 3.2 vs 24.3 ± 3.2，p=0.03）存在显著差异，女性身体活动能力更差、疼痛/不适更多，营养不良风 险更高
。EQ-5D与 MNA 密 切 相 关（p＜0.001） ，EQ-5D指数（EQ-5D index）与能量摄入正相 关（p=0.04），EQ-5Dvas与 体 质 指 数（body massindex，BMI）负相关（p=0.02）
。EQ-5D的疼痛/不适 与能 量 （p=0.006）、蛋 白 质 （p=0.005） 、脂 肪 （p=0.03）、 镁 （p=0.032） 、磷（p=0.012） 、硒 （p=0.043）及烟酸（p=0.004）摄入密切相关
。结论认为，增加能量及营养素摄入可以提高生活质量
。Kostka J 等在更大样本中观察了营养状况与生活质量的关系，发现无论城市还是农村，肥胖（高 BMI） 的老人生活质量更差，营养状况好（MNA 高）的老人，生活质量更好，自我报告的生活质量问题更少
。他们据此认为，营养状况是HRQoL 的独立预测因素
。

营养状况不仅仅影响正常人的生活质量，更影响疾病患者的生活质量
。Alfonso-Rosa RM 等发现，糖尿病患者的营养状况（MNA 评分）决定身体功能状况（下肢力量、运动灵活性、心肺耐力），并与生活质量（EQ-5D-3L-HRQoL ）密切相关（EQ-5D-3Lutility，rho=0.553，p＜0.001；EQ-5D-3Lvas，rho=0.402，p＜0.001）
。肿瘤患者的营养状况与生活质量的关系更加密切
。Polanski J 等调查了180 例非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者，年龄（62.8 ± 9.6）岁，其中，51.1%患者营养不良，23.9%患者有营养不良风险，只有 25.0% 患者营养正常
。营养正；颊叩乃猩钪柿抗δ芷婪肿詈，营养不良患者最差，提示营养不良风险的患者居中
。单变量分析发现营养不良与生活质量下降及症状严重程度密切相关，多变量分析发现营养不良是生活质量下降、身体功能降低的独立决定因素
。Gellrich NC 等报告在 1652例口腔癌患者中，,35%患者体重丢失，41%患者体重维持不变，24%患者体重增加；体重维持不变、体重增加患者的生活质量显著高于体重丢失患者
。正常饮食对维持体重至关重要，进食捣碎泥状食品（mashed food，匀浆食物）或流汁食物、食欲下降与体重丢失密切相关
。

营养状况决定寿命和生存时间

生命历程观的 T2E2模型 （timing，timeline，equity and environment，时间、时程、投入和环境）认为，合理营养（微量营养素丰富、能量平衡）是影响个体与人群、当代及后代健康、 寿命的第一因素 
。众所周知，端粒酶是决定人类衰老与寿命的主要因素之一，端粒酶长度与寿命直接正相关 
。影响端粒酶健康的因素有遗传性和非遗传性两大类，营养与体力活动是维持端粒酶健康的最重要后天因素，见图2
。端粒酶长度与豆类、坚果、海 藻、水果、奶制品、全谷物及咖啡摄入正相关，与酒精、红肉、加工肉及大量单糖摄入负相关
。谨慎膳食模式（prudent dietary pattern）可以延长白细胞端粒酶长度，相反，西方饮食模式（western dietary pattern）则缩短白细胞端粒酶长度 
。地中海饮食模式（Mediterranean diet pattern）可以预防衰老导致的端粒酶缩短，增加白细胞端粒酶长度
。提示在10年前，甚至遥远的过去摄入的食物，可以影响中年人或较老成年人的衰老速度与程度
。

营养状况不仅决定正常人的寿命，更加决定患者的生存时间
。Yeo HJ 等报告，198例社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）中，患者营养不良发生率为39.4%，院内、1年及2年死亡率分别为4.5%、19.2%及26.8%，多变量分析发现营养不良与2年病死率密切相关（OR=2.52，95%CI=1.39~4.60，p=0.002）
。Sanson G 等报告，患者入院时的营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002） 评分可以预测患者近期及远期死亡，与 NRS 2002＜3分患者相比，  NRS 2002≥3分的患者病死率更高、死亡更早，1年死亡风险显著升高（HR=1.431，95%CI=1.277~1.603，p＜0.001）
。Pribnow AK等报告一组282例血液肿瘤儿童，营养不良发生率67% ，营养不良患儿严重感染率、治疗相关并发症发生率、3级及以上不良反应率更高，治疗完成率及无事件生存期（2.25 y vs 5.58 y，p=0.049）更低
。Buntzel J等用生物电阻抗（bioimpedance analysis，BIA）分析头颈部肿瘤患者营养状况与预后的关系，发现相 位角（phase angle，PA）＞5（营养良好）的患者预后更好，其中位生存时间为 51.16月，显著长于PA＜5（营养不良）患者的13.84月
。

营养状况决定治疗费用

营养不良的经济学后果是资源消耗增加，医疗费用升高
。从这个意义上讲，营养状况决定医疗费用
。文献报告，美国 2009~2014年期间，每年卒中、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、乳腺癌、痴呆、肌肉骨骼失调、抑郁及结直肠癌8种疾病 DAM的直接医疗费用为 155亿美元，人均48美元
。比2009~2010年的104亿美元、人均 32美元有明显升高
。2009年欧洲 DAM直接医疗费用为310亿欧元,人均约 45美元
。2015 年文献报告，我国每年15 种主要疾病DAM导致的残疾调整生命年（disability-adjusted life years，DALYs）年均总损失为 610万，而且差异较大，从疟疾的2248到慢性阻塞性肺疾病的1315276 ,每年的经济学负担（直接医疗费用）为 660亿美元（相当于4470 亿人民币）
。上述文献报道的只是DAM的直接医疗费用，即治疗营养不良的直接医疗花费，没有包括间接医疗费用，如果加上人力成本、工作损失等间接医疗费用，DAM 的总负担将是惊人的数字，2009~2010年美国上述 8种疾病 DAM 的年均总负担为1567亿美元，人均,508美元
。

营养过剩性肥胖同样是一个严重的经济学负担
。美国肥胖患者的人均肥胖直接医疗费用由 2005年的2741美元上升到 2011年6899元，2014年美国严重肥胖人群的直接医疗花费是690亿 美元
。研究预测，巴西全国肥胖花费将由2010年58亿美元上升到 2050年 101亿美元
。上述研究,说明，营养不足或营养过剩显著增加了医疗费用，而营养状况良好有利于节约医疗费用
。

人类健康的终极体现是活得更好、活得更久， 患病更少、花费更少，上述四大健康目标都与营养状况密切相关
。营养状况是影响乃至决定上述四大健康目标的独立影响因素
。与传统的体温、脉搏、呼吸和血压四个基本生命体征相比，营养状况与人体健康，特别是患者的临床结局的关系或许更加密切，从这个意义上讲，营养状况即使不是更加重要的生命体征，也是与体温、脉搏、呼吸和血压同等重要的基本生命体征，应该在所有的患者入院时常规评估并记录，现行体温单中应该增加营养状况
。

作者：石汉平教授